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AS CONVENÇÕES FUNDAMENTAIS SOBRE SST | EDIÇÃO EM PORTUGUÊS (BRASIL)

SEGURANÇA DO TRABALHO

Acidente aéreo e o fator “comportamento humano”

Prezados leitores e leitoras,

Neste artigo, vamos trazer algumas informações para que VOCÊ, possa estabelecer, se for o caso, alguma correlação com as que VOCÊ pesquisou.

É importante ressaltar que este artigo não possui caráter investigativo nem tampouco busca provas com objetivo de culpar qualquer um dos envolvidos.

Nosso objetivo maior é entender um pouco mais sobre a influência do comportamento humano na tomada de decisões dentro da cabine de comando. No ambiente aeronáutico é o consenso de que é importante sabemos as causas deu um acidente aéreo para evitar que aconteça novamente.

Analisamos dois acidentes que ocorreram em situações semelhantes, são eles:

Em 29/setembro/2006 um terrível acidente aconteceu no Brasil, onde houve a colisão entre duas aeronaves, causando a morte de 154 pessoas. O acidente, foi resultado da colisão envolvendo um Boeing-737 da GOL Linhas Aéreas e um Jato Legacy 600 da Embraer, que na época pertencia à empresa ExcelAire. O jato Legacy era pilotado pelos norte-americanos Joseph Lepore e Jan Paul Paladino, ambos condenados à prisão após as investigações das autoridades brasileiras, cuja pena foi considerada prescrita[1] pela Justiça Federal no final de maio último.

Pesquisando mais afundo, encontramos outro terrível acidente aconteceu nos EUA, em 31/agosto/1986, no Estado da Califórnia, onde houve a colisão entre o voo 498 da Aeroméxico, um DC-9-32, e um Piper PA 28-181 da aviação geral, causando a morte de 76 pessoas.

Observem que, 20 anos separam o acidente nos EUA do acidente no Brasil.

Entretanto, duas décadas não foram suficientes para evitar uma nova tragédia, cujas causas são muito semelhantes, especialmente no quesito da operação do Transponder e do Sistema de Alerta de Tráfego e Prevenção de Colisão (TCAS – Traffic Alert and Collision Avoidance System).

[1] Pilotos do Legacy que derrubaram avião da Gol têm pena extinta | Metrópoles (metropoles.com)

Os órgãos responsáveis pelas investigações NTSB (EUA) e CENIPA (Brasil) encaminharam suas recomendações aos envolvidos.

Os pilotos do Jato Legacy 600, certamente, tinham conhecimento das instruções e alertas emitidos em decorrência do acidente ocorrido em 1986, uma vez que, no caso do acidente em análise, o PIC (Pilot-in-Command) obteve sua licença de Piloto Privado em 1985 e o SIC (Second-in-command) obteve sua licença de Piloto Privado em 1992, isso significa que, ambos tinham conhecimento da norma: (quadro ao lado)

CFR[1] – §135.180 A menos que autorizado de outra forma pelo Administrador, após 31 de dezembro de 1995, nenhuma pessoa pode operar uma aeronave movida a turbina que tenha uma configuração de assentos de passageiros, excluindo qualquer assento de piloto, de 10 a 30 assentos, a menos que esteja equipada com um sistema aprovado de alerta de tráfego e prevenção de colisões. Se um sistema TCAS II for instalado, ele deve ser capaz de coordenar com unidades TCAS que atendam ao TSO C-119.

[1] eCFR :: Title 14 of the CFR — Aeronautics and Space (FAR)

Em seu Relatório Final, o CENIPA enviou à Excel-Air Services Inc. 8 Recomendações e Segurança de Voo (RSV) que em suma, falam em reavaliar treinamento, estabelecer protocolos operacionais, relacionados com a atuação em outros países. Veja bem, se VOCÊ compra um veículo em outro país e resolve trazê-lo dirigindo, ora, a primeira ação que VOCÊ vai tomar é conhecer as normas e regulamentos daquele país, justamente, para não ser multado e/ou provocar um acidente.

No sentido de entendermos um pouco mais a questão comportamental dos pilotos e a fixação de novas condutas após os acidentes, entrevistamos o Prof. Dr. James R. Waterhouse, do curso de Engenharia Aeronáutica da Escola de Engenharia de São Carlos da Universidade de São Paulo (EESC-USP), cujo entendimento para que os pilotos não cometam os mesmos erros em situações futuras, é:

Acredito que o maior fator contribuinte tenha sido a falta de proficiência dos pilotos com a aviônica e também com operações no Brasil. A empresa e os pilotos deveriam ter aceitado a ajuda de um piloto da Embraer nesse translado. Quanto as recomendações são:

5.1- Evitar a todo custo a operação solo por tripulações que não tenham a devida proficiência no avião e no país de forma simultânea;

5.2- Mensagens de maior visibilidade com alerta contínuo em tela (piscando) e sonoro da mudança de status do transponder, de forma que o cancelamento do alarme sonoro tem que ser feito a partir da compreensão do mesmo;

5.3- Melhor qualidade de trabalho de controladores, algo complexo que passa por aspectos como proficiência em língua inglesa, salário compatível com a responsabilidade, carga de trabalho e outros fatores relacionados;

5.4- Melhor cobertura de radar e comunicação na região amazônica (algo que depende de recursos vultuosos);

5.5- Maior atenção por parte da tripulação ao cumprimento de instruções de controlador, na dúvida pergunte mais de uma vez, pois a comunicação verbal pode ser falha e junte-se a falta de proficiência na língua, cultura diferente, pode levar a entendimento errôneo com facilidade;

(clique no quadro ao lado para ler a íntegra desta entrevista)

Profº James

A Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) entende que:

“…cabe ao Cenipa a emissão, acompanhamento e controle das Recomendações de Segurança emitidas como resultado das atividades de investigação e prevenção do Sipaer, enquanto cabe ao destinatário de uma Recomendação avaliá-la e decidir por sua implementação ou não, devendo informar ao Cenipa o status (se a recomendação foi “implementada”, “não implementada” ou “implementada de forma alternativa”), bem como expor as condições identificadas que, porventura tenham inviabilizado a sua adoção.

ANAC

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) declara que:

“Com a publicação do Decreto nº 9.540, em 25 de outubro de 2018, todas as RS que tenham como objeto uma atividade desenvolvida por pessoa física ou jurídica regulada pela ANAC passaram a ser destinadas àquela Agência, que as avalia e, se julgada pertinente, adota as medidas necessárias ao seu cumprimento, conforme §5 do Art. 3º do referido Decreto.”

 

A empresa Excel-Air Services, Inc.[1], bem como a Administração Federal de Aviação (FAA) e a GOL Linhas Aéreas, não responderam nossas perguntas.

[1] Executive Fliteways Acquires Charter Firm ExcelAire, Adds More Aircraft to Fleet | Aviation International News (ainonline.com) – A Executive Fliteways (EFI), sediada no Aeroporto MacArthur de Long Island (KISP), adquiriu a ExcelAire Services em junho de 2023. Executive Fliteways Acquires ExcelAire | News and Updates (fly-efi.com)

CENIPA

A LATAM Airlines respondeu de forma genérica sobre os procedimentos e Recomendações de Segurança (RS) do Voo TAM-3054 (17/07/2007):

Internamente, revisamos nossos procedimentos com o objetivo de atuarmos de uma maneira ainda mais planejada e coordenada. Somos uma empresa global, com operações em quatro continentes. Isso só é possível porque somos capazes de demonstrar que nossas operações são seguras e, caso o pior cenário aconteça, que estamos preparados para agir.

LATAM

Recordando que, das 24 Recomendações do CENIPA (Relatório Final: A – Nº 67/CENIPA/2009), podemos estimar que 50% (12) estão associadas às questões de comportamento, seja da tripulação, da equipe operacional e/ou envolvimento da alta direção. (item 1.21 Aspectos psicológicos do Relatório Final)

Nesse contexto, pensando na influência do fator psicológico nos acidentes aéreos, Reason (1997), citado por MOSCI (et ali 2006), reconhece que há dificuldades para se realizar a coleta de informações sobre aspectos pessoais e da organização, uma vez que estes relatos dependem dos investigados. Mesmo assim, o autor defende a ideia de que as organizações devem desenvolver uma cultura de relatos voluntária e preventiva. Para que isto ocorra, é necessário ultrapassar as dificuldades interpessoais, melhorar as formas de comunicação e desmistificar a utilização destes instrumentos, que por vezes são utilizados como instrumentos de punição.

Já para os pesquisadores Fonseca, Barreto e Coelho (2007), citados por MOSCI (et ali 2006), o acentuado índice de contribuição do aspecto psicológico para a ocorrência de acidentes e incidentes aeronáuticos, a importância do diagnóstico precoce de situações inseguras ou consideradas de sério risco potencial e a própria natureza humana, complexa e vulnerável a cometer erros, são fatores que valorizam e denotam o papel importante do psicólogo de aviação.

 

ABRAPAV

Sobre este aspecto, entrevistamos a Dra. Márcia Molinari, Presidente da Associação Brasileira de Psicologia da Aviação (ABRAPAV), que observou:

Ao realizar suas tarefas, o desempenho do piloto é influenciado por diversos fatores, alguns relacionados às capacidades e limitações humanas; ao seu estado físico e psicológico; ao seu conhecimento técnico, habilidades e experiência do profissional e outros relacionados ao contexto em termos de recursos tecnológicos disponíveis, tarefas a realizar, procedimentos, ocorrência de eventos inesperados, trabalho em equipe, comunicação, pressão temporal etc. Neste sentido, o comportamento na pilotagem não pode ser reduzido a componentes, nem isolado de seu contexto. A capacidade de atenção, por exemplo, pode ser influenciada por diversos fatores como fadiga, sobrecarga de trabalho, chamada do controle de tráfego etc.

Ouro aspecto importante é o avanço das redes sociais em nosso cotidiano, constantemente pilotos realizam declarações diversas antes da decolagem ou em pleno voo. Será que as empresas estabelecem algum protocolo para estas situações?  Isso poderia tirar a concentração dos pilotos?

Como observamos, o “Fator Humano” pode resultar em acidentes graves, não só envolvendo aviões, mas, em qualquer meio de transporte.

OPINIÃO

É COM VOCÊ

No Brasil, não existe uma agência (órgão) fiscalizadora, com o “poder de polícia”. Como vimos, a ANAC e o CENIPA, um diz que a responsabilidade pela fiscalização é do outro e vice-versa. Além disso, ambos dizem que os envolvidos no acidente decidem se vão ou não implementar as Recomendações de Segurança (RS), ou seja, as RS são facultativas. Portanto, toda a fortuna envolvida na investigação do acidente aéreo, se prede no “ralo” da burocracia e inoperância dos órgãos governamentais.

Urge a necessidade de criar ou estabelecer, um órgão fiscalizador, com poder de polícia, onde, dentre as suas funções, estaria a de determinar que, qualquer aeronave que voar em espaço aéreo brasileiro com pilotos estrangeiros, estes, obrigatoriamente, devem, quando em solo, se apresentar e obter uma espécie de Licença temporária. Isso faria com que, qualquer ocorrência (acidente ou incidente) em espaço aéreo brasileiro, os pilotos não poderiam deixar o país até o término das investigações.

Caros leitores e leitoras, este artigo, não esgota o assunto, entretanto, coloca em suas mãos mais informação sobre o tema e, tem como um dos objetivos, encorajá-los a relatar junto às Companhias Aéreas, qualquer anormalidade no comportamento dos pilotos e ou tripulação.

Agora É Com Você!

Abraços.

Engº Ricardo Ribeiro.

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